7.7. Дифференциальная диагностика смерти мозга

 Состояние глубокой гипотермии или отравление при передозировке депрессантами ЦНС, наблюдающиеся в течение нескольких часов, могут быть ошибочно приняты за смерть мозга.

Goulon и соавт. (1967) описали 7 случаев комы, вызванной передозировкой седативных препаратов. У больных наблюдались глубокая депрессия дыхания, требовавшая ИВЛ, и гипотензия. Температура тела была снижена до 30 °С, на ЭЭГ регистрировались периоды биоэлектрического молчания длительностью от 2 до 25 с. Все больные выздоровели через несколько дней. О подобных наблюдениях сообщают и другие исследователи. Авторы подчеркивают в связи с этим необходимость определять наличие депрессантов ЦНС и их метаболитов в крови и моче у больных с клиническими проявлениями запредельной комы или смерти мозга, особенно в случаях неясной этиологии. Состояние глубокой гипотермии нередко симулирует запредельную кому и смерть мозга. Описано несколько случаев, когда у больных в состоянии глубокого охлаждения (до 25—20 °С), проявлявшегося депрессией всех функций и периодами длительного электрокардиографического молчания, после согревания происходило полное восстановление с последующим выздоровлением.

Глубокая гипотермия, возникшая в неклинических условиях, нередко протекает на фоне отравления (передозировки) барбитуратами или другими депрессантами ЦНС.

Дополнительные исследования при смерти мозга не обязательны, так как они носят скорее патофизиологический, чем диагностический характер.

При каротидной и вертебральной артериографии, как правило, регистрируются отсутствие движения контрастного вещества по сосудам мозга и отсутствие их заполнения. В подобных случаях нарушение мозгового кровообращения обусловлено внутричерепной гипертензией и в связи с этим может рассматриваться как адекватный и точный диагностический критерий.

Для оценки состояния мозгового кровообращения могут быть использованы и другие методы: изотопная ангиография мозга, определение времени циркуляции между подключичной веной и сетчаткой глаза с применением флюороскопии (в норме это время составляет 30 с), эхоэнцефалография, допплер-соногра-фия, компьютерная томография и другие.

Прекращение интенсивной терапии. Для принятия решения о прекращении лечения надо абсолютно точно установить диагноз смерти мозга. Главные критерии определения смерти мозга, изложенные выше, одинаковы в законодательствах большинства развитых стран, хотя имеются различия во второстепенных пунктах соответствующих инструкций [Grenvik A., Safar P., 1981].

У больных в длительном вегетативном состоянии, например при апаллическом синдроме и так называемой социальной смерти, когда на ЭЭГ еще регистрируется биоэлектрическая активность мозга и вызываются некоторые рефлексы, необходимо ясно и точно определить отличия от состояния смерти мозга.

Решение о прекращении экстраординарных мер по поддержанию жизни в подобных состояниях является только медицинской прерогативой. Оно должно основываться на опыте лечащих врачей при консультативном участии наблюдающих специалистов (невропатолог, нейрохирург, хирург, рентгенолог и др.). Следует учитывать, если возможно, предварительное желание самого больного и мнение членов семьи, а также качество жизни в том случае, если больной выживает [,Safar P., 1983]. Родственники больного не должны принимать участие в обсуждении вопроса о продолжении реанимационных мероприятий и интенсивной терапии или их прекращении. Во всяком случае принимая решение, врачи должны руководствоваться прежде всего медицинскими соображениями, а не желаниями родственников больного.

Как уже указывалось, критерии установления диагноза смерти мозга достаточно объективны и надежны. Однако при лечении больных в глубокой коме нет абсолютной уверенности в том, что состояние каждого из них необратимо. В подобных случаях часто приходится констатировать безнадежность ситуации (и тем самым окончательно определять исход) на основании прогностических критериев, клинического опыта и здравого смысла. Тем не менее в подобных случаях высший приоритет всегда должен быть отдан обоснованным научным критериям.

Различия заключаются еще и в том, что при констатации смерти мозга следует отказаться от всех поддерживающих жизнь мер (например, ИВЛ и др.), тогда как для того, чтобы «позволить умереть» больному в вегетативном состоянии (апаллический синдром), надо прекратить мероприятия, экстраординарного порядка, например лекарственное лечение, борьбу с инфекцией, аритмией и др. [Safar P., 1984]. В большинстве развитых стран в качестве экстраординарных мер лечения рассматриваются ИВЛ, лечение аритмии, гемотрансфузия и все типы лекарственного лечения, но в их число не включают инфузионную терапию, искусственную алиментацию и некоторые другие меры.

 

   

Купить программу

       

Информация

       

Медицинские книги

       

Медицинские программы

       

Форум

   ●    

 Surgerycom

   ●    

RSS-лента