7.6. Смерть мозга (запредельная кома)

 Диагноз «смерть мозга» по существу означает смерть организма, т. е. полную необратимость состояния. Необходимость введения в медицинскую практику этого понятия связана с выявлением двух альтернатив: констатации смерти как таковой в связи с необратимым поражением мозга при продолжающихся удовлетворительных функциях ряда других органов (и, следовательно, возможности прекращения интенсивного лечения и прежде всего ИВЛ) и определения биологических условий изъятия органов для их трансплантации. Таким образом, диагностика смерти мозга приобрела особую актуальность с развитием реаниматологии, а затем и трансплантологии.

В 1959 г. на, XXIII Международном неврологическом конгрессе P. Mollaret и М. Goulon впервые описали 23 больных, находящихся в крайне тяжелом патологическом состоянии в связи с различными вариантами поражения мозга. Авторы назвали такое состояние «coma depasse» (запредельная кома) и подчеркнули, что этот новый термин отражает понятие необратимости. Выявление такого состояния организма, при котором необратимое поражение мозга сочетается с удовлетворительной функцией других органов, стало возможным лишь благодаря достигнутым к этому времени успехам реаниматологии, в частности введению ИВЛ в широкую практику. Это в значительной степени помогло определить «окончательную границу жизни» [Goulon M. et al., 1983], а в дальнейшем обеспечило возможность выработки законодательного установления границы между жизнью и смертью.

В дальнейшем применялись и другие термины для обозначения этого состояния: «смерть ствола мозга», «вегетативное состояние», «деанимированное состояние», «острая некротическая анэнцефалия», «необратимая кома» и др. Однако окончательно утвердились термины-синонимы «смерть мозга» и «запредельная кома».

С 1959 г. проведено множество исследований для выявления диагностических элементов смерти мозга [Black P., 1978; Grenvik A. et al., 1978] и определения тех состояний, которые могли бы симулировать смерть мозга. Было установлено, что для подтверждения диагноза смерти мозга надо исключить такие потенциально обратимые состояния, как передозировка лекарственных средств (наркотические, седативные и др.) и глубокая гипотермия, которые могут симулировать смерть мозга.

Диагноз смерти мозга может быть поставлен с учетом анамнеза и очевидной этиологии на основании четырех фундаментальных клинических признаков, описываемых ниже. Эти признаки должны наблюдаться в течение достаточного времени. Определять их следует как минимум двукратно с 2-часовым интервалом, чтобы исключить состояния, симулирующие смерть мозга, и избежать ошибок.

Фундаментальные клинические признаки, смерти мозга:

1. Полное отсутствие сознания и спонтанных движений.

2. Отсутствие каких-либо рефлексов, осуществляемых через черепные нервы. Отсутствие мигательных реакций на угрозу, шумовых реакций или реакций на болевые раздражения (щипки, булавочные уколы) в зоне иннервации тройничным нервом, отсутствие корнеальных рефлексов. Отсутствие движений глазных яблок, а также окуломоторных и окуловестибулярных рефлексов. Отсутствие цилиоспинальных рефлексов. Зрачки с обеих сторон расширены, находятся в срединной позиции и не реагируют на свет. Глотательный рефлекс и рефлекс кляпа утрачены.

Необходимо подчеркнуть, что только поражение стволовой деятельности, а не состояние рефлекторной активности спинного мозга принимается во внимание при постановке диагноза «смерть мозга». У 9—10,8% больных, после того как смерть мозга уже произошла, определяются спинальные рефлексы [Jorgensen E., 1973; Grenvik A. et al., 1978].

3. Отсутствие спонтанного дыхания. Для того чтобы установить факт отсутствия спонтанного дыхания, надо, чтобы больной был перед этим вентилирован комнатным воздухом в течение 3 мин при Расо2 40 мм рт. ст.; при этом не должно появляться никаких дыхательных движений. Возможны и другие тесты на отсутствиe спонтанного дыхания: легкие больного вентилируют 100% О2 в течение 1 ч, затем прерывают ИВЛ на 3 мин при продолжающейся инсуффляции О2, этот маневр создает гиперкапнию без сопутствующей гипоксии [Milhaud A., 1974] и несет минимум опасности. Отсутствие дыхательных движений в условиях гиперкапнии является свидетельством поражения корковых, подкорковых и стволовых компонентов дыхательного центра. Если выявляется гипоксия, связанная с сопутствующим поражением дыхательного аппарата, требующего длительной ИИВЛ, то предпочтительнее второй вариант теста [Grenvic A. Het al., 1978]. Важно также быть уверенным в том, что отсутствие дыхательных движений не связано с возможным в подобных случаях введением мышечных релаксантов.

4. Отсутствие биоэлектрической активности на ЭЭГ. Выполнение записи ЭЭГ должно быть технически безупречным. Предпочтительнее осуществлять электроэнцефалографию между двумя общими неврологическими обследованиями. Каждая запись ЭЭГ должна длиться по меньшей мере 10 мин при нормальном (усилении и затем повторяться при максимальном усилении. Электроды должны располагаться на голове таким образом, чтобы расстояние между ними было не менее 10 см, а межэлектродное сопротивление составляло от 10 до 10000 Ом. Одну пару электродов следует прикрепить к тыльной поверхности вруки на расстоянии 6—7 см, чтобы определить электрические артефакты, симулирующие биоэлектрическую активность мозга. Необходимо также одновременно записать ЭКГ [Hoffman W. E., 1990].

В случаях смерти мозга при всех соблюденных условиях записи биоэлектрическая активность отсутствует и сама запись ввыглядит как прямая линия во всех отведениях; вербальные и болевые раздражения ее не меняют. Однако в ряде случаев у взрослых [Levy-Alcover M. A., Babinet P., 1970] и у детей [Ashwal S., Schneider S., 1979], при наличии всех других признаков смерти мозга возможны минимальные проявления низковольтажной активности, которые в конце концов угасают. Наличие минимальной электрической активности в отсутствие каких-либо клинических; свидетельств продолжающейся жизни мозга отражает лишь прогрессирующее поражение мозговых нейронов. В случаях, когда имеются сомнения в смерти мозга, оправданы и другие исследования. Если такие дополнительные исследования не могут быть выполнены или их результаты также не совсем ясны и сомнительны, диагноз смерти мозга ставиться не должен.

Большинство авторов считают наличие четырех фундаментальных признаков абсолютно необходимым для диагностики смерти мозга. Однако, по заключению конференции Королевских медицинских колледжей и факультетов Великобритании, запись ЭЭГ не является необходимой для постановки диагноза смерти мозга. Вместе с тем признана ее высокая диагностичеcкая ценность на ранних стадиях лечения больных с тяжелым: поражением мозга [Scott D., Prior P., 1979].

Исследователи Гарвардской школы (США) придерживаются мнения, что в тех случаях, когда нет условий для записи ЭЭГ, диагноз отсутствия мозговой деятельности можно поставить на основании клинических данных [Beecher H., 1969; Powner D., Fromm G., 1979]. Однако большинство исследователей считают, что для диагностики смерти мозга исследование биоэлектрической активности обязательно. Более того, необходимо не менее двух записей, свидетельствующих о полном отсутствии электрической активности мозга, полученных с 6-часовым интервалом в присутствии минимум 2 дипломированных врачей [Sweet W., 1978].

Другие клинические признаки. Обычно у описываемой категории больных наблюдается резко сниженный мышечный тонус, глубокие сухожильные и кожные рефлексы отсутствуют. Не вызываются также реакции на ноцицептивные раздражения в любой части тела. Тонус сфинктеров отсутствует. Кровообращение обычно удовлетворительное, хотя требуется поддерживающая терапия. Частота сердечных сокращений между 40 и 60 в 1 мин. Отсутствуют реакции сердечного ритма на компрессию глазных яблок или внутривенное введение атропина. Могут иметь место гиповолемия, низкий СВ, низкое периферическое сосудистое сопротивление. Терморегуляция нарушена, и температура тела прогрессивно снижается (обычно до температуры окружающей среды), но при согревании тела быстро восстанавливается. В результате деструкции гипоталамо-гипофизарной системы может повышаться содержание сахара в крови.

В некоторых случаях определяются отдельные сухожильные рефлексы, одно- или двусторонние разгибательные подошвенные рефлексы. У отдельных больных можно наблюдать различные сгибательные ответы. Перкуссия в области пяток или колен у них может провоцировать медленные сокращения и расслабления мышц агонистов и антагонистов.

В некоторых публикациях [Goulon M. et al., 1971] отмечено, что болевые раздражения или даже легкое прикосновение к коже может вызывать у больных рефлекторные реакции — сокращение мышц брюшной стенки, отведение или приведение рук и поворот головы в сторону раздражения. Эти ответы свидетельствуют о сохранности или восстановлении активности спинного мозга. Их распространение и распределение может указывать лишь на степень вовлечения спинного мозга в процесс. Однако наличие спинальных рефлексов не противоречит диагнозу смерти мозга, если имеются перечисленные четыре фундаментальных признака ее [,Safar P., 1983].

В нашей стране к разработке положений и инструкций по констатации смерти организма и смерти мозга приступили несколько позже, чем в других странах. Использовав опыт зарубежных ученых, инструкцию разработали в НИИ общей реаниматологии АМН СССР В. А. Неговский, А. М. Гурвич. Она была утверждена приказом министра здравоохранения СССР 191 от 15.02.85 г. в качестве «Временной инструкции по констатации смерти», которая затем в неизмененном виде была утверждена как постоянная (приказ министра здравоохранения СССР № 236 от 17.02.87 г.).

 

   

Купить программу

       

Информация

       

Медицинские книги

       

Медицинские программы

       

Форум

   ●    

 Surgerycom

   ●    

RSS-лента