7.3. Общая оценка состояния коматозного больного и элементы клинического обследования

 Сейчас стало очевидно, что правильная диагностика и адекватная терапия коматозных состояний возможны лишь при наличии глубоких специальных знаний. Установление этиологии комы и соответствующего лечения возможно лишь при внимательной клинической оценке в сочетании с инструментальным исследованием.

В прошлые годы возникновение ступора и комы связывали преимущественно с ограниченным числом причин, прежде всего с инсультом, кетоацидозом при инсулинзависимом диабете, эпилептическим состоянием, алкогольным опьянением, травмой черепа, менингоэнцефалитом и некоторыми другими.

В самом деле, алкогольное опьянение с глубокой интоксикацией определяло до 60% всех случаев комы. Сейчас положение с алкогольной комой несколько изменилось. В последние годы с увеличением транспортного травматизма возросла (почти до 25%) частота коматозных состояний, обусловленных этой причиной. Среди других причин комы следует назвать отравления барбитуратами, наркотическими анальгетиками и другими средствами, включая седативные и снотворные, число которых также существенно возросло. В клинических условиях все чаще наблюдается кома постгипоксического происхождения после реанимации: например, при шоке и острой дыхательной недостаточности, вызванной СДРВ или другими причинами, после асистолии, массивной кровопотери и др. Определенные успехи реаниматологии обусловливают также увеличение числа коматозных состояний в связи с метаболическими расстройствами, уремией, гиперосмоляльным состоянием и др. Кома нередко возникает при эпилепсии и инфекционных заболеваниях.

Психотропные средства, а также марихуана и диэтиламид лизергиновой кислоты (ЛСД) могут вызвать сопор или нарушение ориентировки и даже сознания с делирием, но редко приводят к коме.

Обследование больного в коматозном состоянии должно включать:

1) оценку функционального состояния дыхательной и сердечно-сосудистой систем как важнейших в обеспечении нормального кислородного баланса мозга и организма в целом. При этом следует помнить, что опасный уровень гипоксии и гипотензии лежит очень близко к нижней границе нормы;

2) общее клиническое обследование с учетом специфических лабораторных данных, позволяющих оценить экстракраниальную патологию;

3) простейшее неврологическое обследование с целью оценки функционального состояния ЦНС и глубины комы, а также получения элементарной информации о состоянии больного при поступлении.

Неврологическое обследование наиболее информативно тогда, когда повреждающие воздействия на ЦНС, вызывавшие изменения витальных функций, уже устранены (т. е. закончилось, например, действие алкоголя и каких-либо лекарственных веществ, устранена гипоксия, корригированы гипотония и циркуляторная недостаточность, устранены нарушения психического статуса и психотические реакции), и в этих случаях позволяет оценить последствия имевшей место агрессии.

Элементарное неврологическое обследование больного, находящегося в коме, должно быть осуществлено каждым реаниматологом; оно является более простым, чем стандартное неврологическое обследование, прежде всего потому, что при коме становится невозможным необходимое для ряда проб взаимодействие больного с врачом, а также потому, что отмечается выпадение ряда рудиментарных двигательных ответов. Тем не менее можно получить ориентировочные неврологические сведения. Большинство из них основано на оценке вербально-акустических, болевых и некоторых других специфических ответов, в том числе глазных и зрачковых рефлексов. Поскольку в клинической практике первичная диагностика комы осуществляется, как правило, врачом, не имеющим специальной неврологической подготовки, в комплекс необходимых ориентировочных сведений должны быть включены признаки, оценка которых не вызывает затруднений у клинициста любого профиля. Дополнительно могут быть проведены более тонкие пробы, например вестибулярные.

Поведенческие реакции в норме и в коматозном состоянии представлены в табл. 7.2. Они могут быть оценены при элементарном неврологическом обследовании, на основании которого с учетом других проявлений можно классифицировать выраженность комы. Реакции (ответы) в табл. 7.2 и 7.3 ранжированы в соответствии с нарастанием выраженности комы.

 

Таблица 7.2. Поведенческие реакции в норме и при коме

 

Спонтанная двигательная активность

Поведенческие реакции

Нормальная

Поиск наиболее удобного положения тела с участием всех групп мышц. Открывание глаз, ориентированный взгляд, моргание

Патологическая

Тремор, миоклонус. Хореоатетозные движения. Локальные и генерализованные судороги. Эпилептический статус. Экстензорные спазмы. Опистотонус

 

Если спонтанная двигательная активность отсутствует, то возникает необходимость изучения вызванных реакций: (табл. 7.3).

 

Таблица 7.3. Характер вызванных реакций

 

Стимуляция

Реакции

Вербальная (обращенная речь)

Правильные ответы и нормальная речь. Беспорядочный разговор. Бессвязная, невнятная речь. Невнятные звуки. Отсутствие речи

Болевая

Четкая локализация болевых ощущений. Отдергивание конечностей. Гормеотонические судороги. Сгибание и разгибание неадекватно силе болевых раздражений. Полное отсутствие ответов

Световая (фотомоторный рефлекс)

Рефлексы живые, сниженные или сомнительные

Холодовая проба (окуловестибулярный рефлекс)

Нормальная (быстрый нистагм в сторону, противоположную раздражению). Тонический поворот глаз в сторону раздражения. Несогласованный, поворот глаз или минимальное их движение. Отсутствие реакции

 

Как мы уже указывали, кома должна иметь в своей основе либо анатомическую, либо биохимическую причину. В связи с этим возникает необходимость установления дифференциального диагноза.

Две наиболее важные особенности отличают ступор или кому (по крайней мере первые стадии комы) травматического происхождения от токсико-метаболической: различия в зрачковых реакциях и наличие или отсутствие латерализации неврологических симптомов. Иногда возможны исключения, но в общем, если одинаковой ширины зрачки нормально реагируют на свет и отсутствует латерализация неврологических симптомов, то вряд ли имеет место травма мозга. Наоборот, при латерализации неврологических симптомов в сочетании с различиями в состоянии зрачков и их реакции на свет должны возникнуть подозрения относительно травматического повреждения ткани мозга.

При обследовании больного в состоянии комы, как уже указывалось, прежде всего необходимо оценить две жизненно важные функции — дыхание и кровообращение. Угнетение дыхания, сопровождающееся цианозом (а в ряде случаев и без цианоза), требует немедленной вспомогательной или искусственной вентиляции легких через маску (кратковременно) или эндотрахеальную трубку. Циркуляторная гиподинамия, определяемая в клинических условиях, как правило, на основании развития артериальной гипотензии, требует соответствующей срочной коррекции.

Только после принятия срочных мер по поддержанию жизни начинают общее ориентировочное обследование для выяснения причины комы. Повышение температуры тела может указывать на вероятность инфекционного процесса (менингит, пневмония, септицемия и др.). Гипертермия указывает на возможность теплового удара или глубоких расстройств в гипоталамических структурах. Гипотермия может возникать при периферическом коллапсе, вызванном алкогольной интоксикацией, при отравлении барбитуратами и передозировке фенотиазиновых препаратов, а также при общем охлаждении.

Самостоятельными причинами комы могут быть как брадикардия (в частности, при синдроме Морганьи—Адамса—Стокса), так и тахикардия (свыше 150—160 мин—1). Тахипноэ и гиперпноэ на фоне комы более характерны для дыхательной недостаточности и гипоксии. Нередко одышкой и выраженным цианозом проявляется тромбоэмболия легочной артерии. Глубокое редкое дыхание (типа Куссмауля) возникает при диабетической коме, ацидозе и уремическом состоянии, а также при отравлении метиловым спиртом или этиленгликолем. При кровоизлияниях в мозг, опухолях его, а также при дегенеративных заболеваниях ЦНС чаще можно видеть нерегулярное дыхание типа Чейна — Стокса.

Повышение артериального давления наблюдается при объемных процессах в мозге и внутричерепной гипертензии другого происхождения.

Очень важную ориентировочную информацию для оценки состояния больного и уточнения причин комы дает внешний осмотр больного. Цианоз может свидетельствовать о гипоксии. Розовые кожные покровы и кровь ярко-алого цвета характерны для отравления окисью углерода. Отеки, выраженный венозный рисунок на животе и грудной стенке могут наблюдаться при циррозе печени и печеночной коме. Горячая сухая кожа может быть не только при расстройствах теплового баланса, но также при сепсисе, вызванном грамотрицательной флорой.

Для исключения травмы черепа обязательны тщательный осмотр головы и рентгенография черепа. Судороги и ригидность затылочных мышц могут указывать на вероятность эпилептической, геморрагической или токсико-инфекционной природы комы.

При отравлении опиатами или барбитуратами зрачки обычно узкие, с достаточной реакцией на свет. При отравлении ноксироном они имеют нормальный диаметр, а в случае алкогольной интоксикации могут быть расширены.

При установлении конкретной причины комы важна оценка запаха при дыхании. Диабетический ацидоз как причина комы обычно характеризуется запахом ацетона изо рта. При печеночной коме можно уловить запах плесени. Уремическая кома характеризуется запахом мочи, исходящим от больного. Алкогольный запах хорошо известен.

При малейших подозрениях на отравление, а также в сомнительных случаях обязательно введение зонда в желудок с целью анализа содержимого, а затем тщательное промывание желудка через зонд. Катетеризуют мочевой пузырь и определяют почасовой диурез для оценки функции почек. Это важный момент, так как при коме может возникнуть необходимость в диуретической терапии. Нормальный диурез составляет 50—60 мл/ч. В полученных порциях мочи необходимо определить содержание сахара, ацетона и плотность.

 

   

Купить программу

       

Информация

       

Медицинские книги

       

Медицинские программы

       

Форум

   ●    

 Surgerycom

   ●    

RSS-лента