6.4. Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

 ДВС-синдром, известный также как тромбогеморрагический, или коагулопатия потребления, осложняет патологические процессы и состояния, например массивную кровопотерю, травматиче­ские повреждения, различные виды шоковых состояний, злока­чественные новообразования, тяжелые деструктивные процессы в органах, массивные гемотрансфузии, гипоксические состояния, отравления ядами и др. [Балуда В. П., 1977]. В основе синд­рома лежит рассеянное свертывание крови в мелких сосудах, блокирующее их и вызывающее глубокие нарушения функции органов. Развиваются тяжелая гипоксия и ацидоз, которые не­редко приводят к гибели больного [Raby С., 1974]. В результа­те массивного коагуляционного процесса, истощающего коагуляционный потенциал организма, возникает дефицит ряда факто­ров свертывания, ведущий затем к неконтролируемым профузным кровотечениям (схема 6.4).

Схема 6.4. Развитие ДВС-синдрома

В основе многообразных и многочисленных пусковых меха­низмов ДВС-синдрома лежат три главных момента [Cash J. D., 1977]:

1) стимуляция коагуляционного процесса путем высвобож­дения тканевых факторов в кровоток. Это может иметь место, в частности, при обширных хирургических операциях, эпизо­дах внутрисосудистого гемолиза, диссеминации злокачественно перерожденной ткани;

2) активация тромбоцитарной агрегации, которая может возникнуть при септицемии, вирусной инвазии, болезни иммун­ных комплексов, появлении в циркуляции тромбина, образую­щегося в результате активации коагуляционных факторов;

3) тяжелые поражения эндотелия сосудистых стенок, воз­никающие в результате распространенного васкулита, при ожо­гах, ацидозе, инфекционном процессе, продолжительной гипотензии или гипоксии и активации как внешнего, так и внутрен­него механизма коагуляции крови.

Следует подчеркнуть, что более чем в 60% случаев ДВС-синдром связан с сепсисом, вызываемым главным образом грам-отрицательной флорой. Нередко ДВС-синдром бывает обуслов­лен вирусной инфекцией, патогенной грибковой флорой, тубер­кулезными микобактериями.

В циркулирующей крови в результате ДВС-синдрома сни­жается содержание тромбоцитов, накапливаются продукты про-теолиза, которые оказывают антикоагулирующее и токсическое действие, усиливается процесс фибринолиза. Развивающийся тяжелый геморрагический синдром в ряде случаев может быть единственным клиническим проявлением этого сложного пато­логического процесса. Разнообразны провоцирующие ДВС-синд­ром патологические факторы. Это прежде всего образующиеся тканевые тромбопластины, коллаген, бактериальные коагулазы, воздействие ядов змей, образование иммунных комплексов. Различия названных факторов определяют клинико-патогенетическое разнообразие проявлений ДВС-синдрома. Однако ко­нечный механизм развития синдрома всегда связан с образо­ванием в системе микроциркуляции рыхлых масс фибрина и агрегатов клеток крови [Баркаган 3. С. и др., 1979; Балу-Да В. П., 1979; Баркаган 3. С., 1980, и др.].

С точки зрения патофизиологии образование сгустков на уровне капилляров обусловлено прежде всего избытком тромбина, под влиянием которого происходит активная трансформа­ция фибриногена в фибрин.

В развитии ДВС-синдрома различают несколько клиниче­ских стадий. Каждая из них имеет специфическую клинико-лабораторную характеристику [Мачабели М. С., 1970; Баркаган 3. С., 1980],.

I стадия — гиперкоагуляция крови и образование внутрисо-судистых агрегаций клеток, формирование блокады микроцир­куляции в органах (легкие, почки, печень и др.), комбинация, гиперкоагуляции с началом истощения свертывающих и противосвертывающих механизмов. Как правило, I стадия синдро­ма совпадает с острой фазой критического состояния.

II стадия — глубокое истощение факторов свертывания крови, развивающееся в результате потребления тромбоцитов, фиб­риногена, факторов V, VIII, XIII. В крови накапливаются ин­гибиторы свертывания крови и агрегации, а также продукты деградации фибриногена и фибрина, которые сами по себе обладают антикоагулянтной активностью. Возникают профузные кровотечения. Эта стадия характеризуется также максималь­ным истощением противосвертывающих механизмов, в частно­сти антитромбина-Ш, который расходуется на инактивацию тромбина и ряда активированных протеолитических факторов свертывания. Снижается также концентрация плазминогена, который под влиянием активаторов трансформируется в плазмин.

III стадия — исходы и остаточные явления ДВС-синдрома (тромбозы и дистрофии органов).

Этиологическое множество форм ДВС-синдрома в значи­тельной степени усложняет его диагностику. Однако преодоле­ние трудностей облегчается тем, что при многих формах пато­логии ДВС-синдром является, как считает 3. С. Баркаган (1980), либо единственно возможным нарушением гемостаза, либо обязательным компонентом заболевания. В связи с этим клиническая диагностика ДВС-синдрома в значительной сте­пени становится ситуационной, т. е. диагностика конкретного патологического состояния (сепсиса, кровопотери, распростра­ненного ракового поражения, ожога) уже предполагает нали­чие ДВС-синдрома. Важным, хотя и не обязательным компо­нентом может быть наличие у больного клинически диагности­руемых тромбогеморрагических явлений.

В хирургической практике связь тромбогеморрагических яв­лений с возникающим или развившимся ДВС-синдромом обус­ловлена значительной кровопотерей, массивной гемотрансфузией, тяжелой травмой, сепсисом, трансплантацией органов, ис­кусственным кровообращением, ожогами, гипоксией и постгипоксическим синдромом, другими критическими состояниями. ДВС-синдром часто встречается в акушерской практике [Herbert W., Cefalo R. С., 1984; Sher G., Satland В. Е., 1985].

Хотя основы изучения расстройств микроциркуляции у боль­ных в критических состояниях заложены в конце 40-х — начале 50-х годов [Knisely Н., 1947; Bloch A. S., Elliott S. Н., 1962, и ДР-], разработка учения о ДВС-синдроме является дости­жением последних лет. Вместе с тем опыт лечения ДВС-синд­рома пока невелик во всем мире. Вполне возможно, что потребуется частично или полностью пересмотреть, а может быть, дополнить ряд положений. С нашей точки зрения, одно из та­ких положений относится к гипердиагностике ДВС-синдрома. В последние годы достаточно типичную картину ДВС-синдро­ма, подтвержденного лабораторными данными и динамикой их в процессе лечения, мы наблюдали лишь у 20 из 1000 больных, леченных по поводу различных критических Состояний.

Другой важный момент связан с определением роли, кото­рую в происхождении ДВС-синдрома играют ятрогенные фак­торы, такие как массивная гемотрансфузия, гиперосмоляльный синдром, инфузия кровезаменителей и плазмоэкспандеров. Этот вопрос требует дополнительных исследований.

В настоящее время в литературе отсутствуют четкая инфор­мация и данные о связи ДВС-синдрома с гипоксией или постгипоксическим (с возможным участием гиперкапнии) состояни­ем. В нашей клинической практике получены доказательства подобной связи, которые обсуждены ниже.

С клинической точки зрения при диагностике ДВС-синдро­ма важно обнаружить следующие типичные симптомы: тромбоцитопению, снижение содержания фибриногена в плазме, повы­шение содержания ПДФ в плазме, наличие в мазке крови об­ломков эритроцитов (феномен фрагментации), положительные этаноловый и протаминсульфатный тесты (у некоторых боль­ных), снижение концентрации факторов V, VII, VIII, IX, X и антитромбина-III, иногда снижение активности фактора XIII. Геморрагический компонент синдрома формируется главным образом в стадии гипокоагуляции (см. схему 6.4) и представля­ет собой опасную, хотя и не обязательную фазу ДВС-синдрома. Он проявляется кровотечением из всех мест повреждения тка­ней и особенно опасен при хирургических и акушерских си­туациях прежде; всего в силу обширности области геморрагии [McKay D. G., 1983]. Возникшее вначале в определенной обла­сти кровотечение становится генерализованным и дополняется неспровоцированными носовыми геморрагиями, кровотечениями в желудочно-кишечный тракт, забрюшинными гематомами, кро­воизлияниями в различные органы и кровотечениями в плев­ральную и брюшную полости. Характерны неостанавливаемые кровотечения из всех мест проколов кожи.

Вытекающая из ран или из матки кровь не образует полноценных свертков либо часами не свертывается. Эти нарушения, обусловленные частично дефицитом фибриногена, возникают главным образом в результате активации фибринолиза и протеолиза, а также связаны с накоплением в плазме ПДФ, накоп­лением несвертывающихся или плохо свертывающихся фибри-ногеновых или фибрин-мономерных комплексов. Однако практически никогда не наблюдается полного исчезновения фибрино­гена из крови. По современным представлениям о патогенезе ДВС-синдрома, его развитие не связано исключительно с дефи­цитом фибриногена или с его патологией. Более того, известны случаи, когда этот синдром возникал при нормальном или да­же повышенном уровне фибриногена.

В настоящее время убедительно доказано, что ДВС-синдром — комплексное заболевание, в основе которого лежит не только блокада микроциркуляторного сосудистого русла осаж­дающимся фибрином, агрегатами клеток и продуктами фибринолиза и протеолиза, но и повреждение стенок сосудов указан­ными элементами. Развивающийся сладж-синдром и ацидоз также вызывают дистрофию стенок сосудов. Важнейшим ком­понентом этого процесса является также патология тромбоци­тов, которая служит одной из главных причин неостанавливае­мых кровотечений при ДВС-синдроме [Kowalski D. S., SolumM., 1973].

Нарушения микроциркуляции в наибольшей степени выра­жены в легких и почках. В легких развивается картина, ха­рактерная для СДРВ с интерстициальным отеком легких, синд­ромом внутрилегочного шунтирования и нарушением диффузии газов через альвеолярно-капиллярную мембрану. Появляется и прогрессирует гипоксия, которая клинически проявляется одыш­кой, цианозом, снижением P_aО2. Нарастает острая почечная недостаточность, которая выражается в олигурии, иногда ану­рии, низкой плотности мочи, появлении в моче белка и сво­бодного гемоглобина, цилиндров, эритроцитов. Повышается со­держание мочевины и креатинина крови.

При геморрагических проявлениях диагноз ДВС-синдрома можно ставить с уверенностью, если концентрация фибриноге­на в крови 1 г/л или менее, протромбиновый индекс менее 45%, а число тромбоцитов снижается до 90-10⁹/л [Kunz F. et al., 1974]. Вследствие активации коагуляционной системы и нарастающего внутрисосудистого тромбоза развивается также вторичное усиление фибринолитической активности, которая ве­дет к образованию плазмина, растворяющего свертки фибрина и разрушающего циркулирующий фибриноген.

В плазме появляется большое количество ПДФ [Серов В.Н., Макацария А.Д., 1987], уровень которых при острых вариан­тах ДВС-синдрома превышает 80—100 мкг/мл. ПДФ можно определить экспресс-методом, используя специальные коммер­ческие наборы. У некоторых больных уровень ПДФ иногда не соответствует выраженности синдрома и остается невысоким. Это связано с угнетением фибринолитической системы и про­гностически оценивается как неблагоприятный симптом, по­скольку свидетельствует о необратимости блокады микрососу­дистого русла.

Удлинение тромбинового времени обычно связано с исто­щением коагулируемого фибриногена, увеличением концентрации ПДФ, которые в подобных случаях действуют как патоло­гические антикоагулянты, а также с повышением уровня цир­кулирующего гепарина. Все это значительно увеличивает антикоагулянтный потенциал крови и обусловливает массив­ные кровотечения при низком уровне фибриногена. При увели­чении тромбинового времени вдвое по сравнению с нормой кро­вотечение становится угрожающим.

Важное значение в диагностике ДВС-синдрома имеет выяв­ление дефицита в плазме антитромбина-III, на долю которого приходится до 80% антикоагулянтного потенциала плазмы. Установлено, что дефицит антитромбина-III ниже 30% не сов­местим с жизнью, поскольку приводит к множественным тром­бозам [Баркаган 3. С. и др., 1980] и не корригируется гепари-нотерапией. Развивающаяся в критических состояниях актива­ция всех ферментных систем организма, включая фибринолити-ческую, комплементарную, калликреиновую, резко уменьшает в плазме содержание антитромбина-III, являющегося основным ингибитором активированных факторов и других протеаз. Про­исходит интенсивное потребление антитромбина-III на инакти­вацию всех протеаз, участвующих в процессе гемокоагуляции,— активированных факторов XII, XI, IX, X, II и др. Истощение содержания антитромбина-III существенно снижает антикоагу­лянтный и антитромботический эффект эндогенного и экзоген­ного гепарина.

Как мы уже указывали, ДВС-синдром имеет многофактор­ный патогенез, который еще не изучен до конца. В табл. 6.2 представлен ряд состояний, которые могут быть непосредствен­ной причиной различных коагулопатий, в том числе ДВС-синд­рома. Среди них есть указание на гипоксию и постгипоксический синдром. На возможную связь коагулопатий с хроническим гипоксическим состоянием, обусловленным врожденным пороком сердца, указывали Е.П. Степанян, А.И. Лагутина (1959) и Л.М. Терентьева (1964). Однако вероятность развития ДВС-синдрома при острой гипоксии в литературе практически не об­суждается. Между тем возможность и даже обязательность освобождения значительного количества тромбопластина и дру­гих тканевых коагулаз при гипоксическом повреждении клетки неоспорима. Это предполагает активацию коагуляционного по­тенциала, которую при гипоксии нередко можно подтвердить документально. В этой связи считаем важным сослаться на собственное наблюдение, подтверждающее связь ДВС-синдро­ма с гипоксией и гиперкапнией.

Больной X., 61 года, долгие годы страдавший бронхиальной астмой, поступил в отделение реанимации в связи с развитием астматического ста­туса. Опуская обстоятельства, предшествовавшие возникновению статуса, его причины, динамику развития и ряд обстоятельств лечения, укажем лишь, что прогрессирование статуса привело в конце концов к необходимости пе­ревода больного на ИВЛ. Несмотря на многократную фибробронхоскопию, лаваж, массивную бронхолитическую терапию постепенно развились гиперкапния (Ра_СО2 65 мм Рт. Ст.) и гипоксия (Рао₂ 52 мм рт. ст.).

Максимально допустимый в создавшихся условиях режим вентиляции не улучшил состояние больного, и через 1 сут после начала ИВЛ стала нарастать гиперкапническая и гипоксическая кома. Бронхиальная блокада в этом периоде достигала высоких степеней (Рсо₂ превышало 100 мм рт. ст.),. хотя выраженность гипоксии несколько снизилась: при FiO₂ 0,5 удавалось удерживать Рао₂ на уровне 82 мм рт. ст. ИВЛ продолжалась 2 сут, после чего стал определяться гипокоагуляционный синдром: появились неостанав­ливаемые кровотечения из мест уколов на коже, постинъекционные гемато­мы под кожей. В отсутствие признаков внутреннего кровотечения стала нарастать анемия, которая не могла быть объяснена внешней кровопотерей: концентрация гемоглобина снизилась с 157 до 110 г/л. Исследование коагулологических показателей свидетельствовало о развитии ДВС-синдрома: ко­личество тромбоцитов 70-10⁹/л, АЧТВ 60с, содержание фибриногена 0,9 г/л, ПДФ 80 мкг/мл.

Развитие ДВС-синдрома можно было связать лишь с крайне тяжелым общим состоянием, обусловленным гипоксией, гиперкапнией и комой. Назна­чено лечение свежезамороженной плазмой (600 мл/сут) в сочетании с ин-фузией гепарина (500 ЕД/ч) через инфузомат. Явления ДВС-синдрома ку­пированы через 1 сут. Улучшились также показатели газообмена. Однако нарастала тяжесть клинической симптоматики постгипоксического и постгиперкапнического поражения мозга, прогрессировала кома. Больной умер на 21-е сутки после начала астматического статуса при явлениях апалли-ческого синдрома.

Лечение. Лечение острого ДВС-синдрома представляет со­бой весьма трудную задачу прежде всего из-за обилия одно­моментно действующих факторов. Прежде всего, если возмож­но, необходимо ликвидировать пусковой механизм синдрома. Для этого, например, устраняют гиповолемию, антибиотики вво­дят в соответственно повышенных дозах и только внутривенно,, пытаются при шоке устранить факторы, способствующие сосу­дистому стазу и высокой внутрисосудистой агрегации, корри­гируют ацидоз и добиваются адекватной оксигенации крови.

Главной задачей лечения ДВС-синдрома является прекра­щение процесса спонтанного внутрисосудистого свертывания крови. Наиболее быстро и эффективно это может быть достиг­нуто сочетанным введением главных ингибиторов тромбина — гепарина и антитромбина-III [Баркаган 3. С., 1976; Matsuda Tamotsu, 1988]. Гепарин вводят внутривенно капельно в дозе 2500—5000 ЕД в изотоническом растворе хлорида натрия, в растворе сухой плазмы, в нативной или свежезамороженной плазме в течение 3—4 ч, повторяя введение в течение суток с таким расчетом, чтобы суточная доза не превысила 10000—12000 ЕД. N. Cosson и соавт. (1976) рекомендуют вводить гепарин медленно капельным способом, чтобы суточная доза составляла 30—50 ЕД/кг. Именно в малых дозах гепарин дает наиболее выраженный эффект, направленный на ингибицию фактора Ха и тромбина. Введение гепарина сочетают с капель­ной инфузией свежезамороженной плазмы. Она является дона­тором антитромбина-Ш, которого в ней содержится 200—250% средней нормы, а также донатором плазминогена.

Если имеет место геморрагический диатез, необходимо осу­ществить адекватную заместительную терапию тромбоцитной массой, свежезамороженной плазмой или криопреципитатом, который также содержит достаточный запас фибриногена. Це­лесообразно вводить белковые препараты, например раствор протеина, 10 или 5% раствор альбумина. Плазмоэкспандеры при лечении ДВС-синдрома не показаны, так как способству­ют поддержанию кровотечения. Не показаны также концентра­ты, содержащие фактор IX и фибриноген, или чистый препарат фибриногена, так как их переливание увеличивает массу вну­трисосудистого фибрина и, следовательно, усиливает внутрисосудистый тромбоз.

Для оценки эффективности лечения, а также для определе­ния направления дальнейшего лечения необходимы повторные многократные исследования коагуляционного потенциала. Наи­более информативными показателями остаются тромбиновое время, число тромбоцитов в крови, содержание фибриногена в плазме, наличие ПДФ, протромбиновое время (индекс) и по­казатели фибринолитической активности.

Отношение к гепарину как одному из средств сочетанного лечения ДВС-синдрома, по литературным данным, неоднознач­но. Имеются многочисленные данные, свидетельствующие как о его пользе, так и о его опасности при выраженном кровоте­чении, обусловленном ДВС-синдромом. Мы являемся сторон­никами применения гепарина, однако при абсолютном условии остановки хирургического (акушерского) кровотечения. Как уже указывалось, предпочтительны малые дозы (не более 500 ЕД/ч) при одновременном введении свежезамороженной плазмы, со­держащей антитромбин-Ш в высоких концентрациях. S. J. Ma-chin (1983) считает возможным увеличить дозу, если клиниче­ское улучшение не наступило, но лабораторные показатели остаются стабильными. Относительная неэффективность гепаринотерапии в ряде случаев может быть связана с дефицитом антитромбина-III, что свидетельствует о необходимости комби­нированного применения этих препаратов.