5.4. Современная концепция необратимого шока

 В отдельных, к сожалению, не столь редких случаях общепринятые интенсивные лечебные мероприятия при шоке со временем или с самого начала лечения становятся неэффективными [Lillechei R. С. et al., 1964]. С учетом результатов ведения такого рода больных и исходов их заболевания в современной медицине сформировалось понятие необратимости шока, которое не только подразумевает исчерпание защитных и главным образом резервных механизмов противостояния разрушающим влияниям общего ишемического, гипоксического и токсического поражения, но и отражает отсутствие возможности обратного развития патологических его последствий для органов и тканей и восстановления их функциональной активности.

Клинически необратимость шока, как уже указывалось, проявляется полным отсутствием эффекта ключевых терапевтических мероприятий. Обычно у подобных больных проводимая в оптимальном режиме ИВЛ не способствует повышению Рас,-Возмещение объема потерянной крови или дефицита ОЦК, использование обычно эффективных кардиотонических средств и приемов поддержания сердечно-сосудистой деятельности не улучшают у них кровообращение и не увеличивает сердечный выброс. Не меняется выраженность коматозного состояния, и кома остается ареактивной или запредельной. Применение методов очищения организма и лечение с использованием сбалансированных солевых и белковых растворов не снижают выраженность гиперосмоляльного синдрома.

Поскольку понятие необратимости практически всегда означает фатальный исход заболевания, важно подчеркнуть, что врач, прежде чем оценить состояние больного как необратимое, обязан использовать для лечения все необходимые и показанные в этом случае мероприятия в полном объеме. Современная международная медицинская концепция не позволяет прекратить лечебные мероприятия, даже если необратимость шокового состояния больного достаточно очевидна; для этого необходимо поставить диагноз смерти мозга.

В клинической практике наряду с истинной необратимостью шока могут встречаться состояния, в которых скрытые (неочевидные) причины могут симулировать необратимость. Устранение их может позволить перевести больных в категорию «с обратимым шоком». Важнейшие из этих причин следующие:

1. Неверная оценка реакции кровообращения на инфузионную терапию.

2. Неадекватная инфузионная терапия вследствие: а) ошибочной оценки необходимого объема жидкости; б) опасения перегрузки жидкостью при наличии сердечного заболевания.

3. Гипоксия в связи с неадекватной ИВЛ, а также гипоксия как следствие баротравмы легких, недиагностированного пневмоторакса или тампонады сердца.

4. Недостаточное лечение септического состояния.

5. Токсичность лекарственных препаратов, например антибиотиков, усугубляющая органную недостаточность, или усиленный токсический эффект при отрицательном взаимодействии лекарственных веществ.

6. Неадекватная коррекция сдвигов КОС.

7. Недиагностированный ДВС-синдром.

8. Упорное стремление восполнить дефицит объема циркулирующих эритроцитов, несмотря на неизбежную внутрилегочную агрегацию их и увеличение внутрилегочного шунтирования и гипоксии.

9. Необоснованное лечение белковыми препаратами, в частности альбумином, в условиях поражения капиллярных мембран легких и усиление в этих ситуациях интерстициального отека легких и гипоксии.

10. Недиагностированная эндокринная недостаточность, в частности адреналовая недостаточность и гипотиреоидизм.