4.4. Послеоперационная пневмония

 Наиболее частой причиной послеоперационной лихорадки, возникающей в первые 24—48 ч после операции, является ателектаз, происхождение которого обычно связано с неадекватной вентиляцией альвеол и бронхиальной обструкцией. Неразрешившийся ателектаз, особенно при наличии легочной инфекции, как правило, приводит к пневмонии.

По данным Американского национального комитета по изучению госпитальной инфекции [Martin L. F. et al., 1984], инфекция в нижних дыхательных путях встречается у 0,75% больных, перенесших операцию. Это официальные данные. Согласно исследованиям F. M. La Force (1981), инфицированность нижних дыхательных путей у больных после операции значительно выше и достигает 25—33%. Наряду с ателектазированием наличие инфекции в нижних дыхательных путях рассматривается как один из важнейших факторов риска возникновения послеоперационной пневмонии.

При ретроспективных исследованиях R. A. Garibaldi и соавт. (1981) установили, что по крайней мере у 17% больных после крупных плановых операций имеется реальный риск присоединения послеоперационной пневмонии.

Среди факторов риска, предрасполагающих к возникновению пневмонии после операции, важнейшим является возраст: чем старше пациент, тем выше эта опасность. Это объясняется двумя обстоятельствами: во-первых, у больных пожилого и старческого возраста дыхательные пути значительно чаще, чем у молодых, заселены патогенной флорой, обычно грамотрицательной [Valenti W. M. et al., 1978]; во-вторых, в пожилом возрасте обычно значительно снижен иммунный статус.

На обширном материале, превышающем 10000 различных операций, L. F. Martin и соавт. (1984) наблюдали послеоперационную пневмонию у 1,3% больных. Следует отметить, что при возникновении пневмонии в послеоперационном периоде летальность довольно высока и в ряде случаев достигает 46% [Martin L. F. et al., 1984].

Анализировать причинные связи, обусловливающие летальность при послеоперационной пневмонии, чрезвычайно трудно, так как от факторов, определяющих послеоперационную летальность (состояние больного, обширность вмешательства, возраст его, хирургические осложнения и др.), зависит и риск развития самой пневмонии.

Если из содержимого бронхов и трахеи высевается монокультура, то существенно преобладает (до 70%) грамотрицательная флора (Pseudomonas, KJebsiella, Е. соН, Proteus, Entero-bacter и др.). Из грамположительной флоры наиболее часто высеваются Staphylococcus и Pneumococcus. Однако в половине случаев инфекция бывает полимикробной. Нередко пневмония вызывается грибами (Aspergillus, Candida), простейшими (Pneumocistis) или вирусами (Cytomegalovirus, Herpes).

Важнейшим этиологическим фактором в развитии послеоперационной пневмонии является аспирация желудочного содержимого, в большинстве случаев, несмотря на, казалось бы, надежные меры ее предупреждения (интубация трахеи с обтурацией ее, назогастральный дренаж и отсасывание желудочного содержимого и др.). По мнению F. J. Huxley и соавт. (1978), микроаспирация может возникать во время сна даже у здоровых лиц. Тем более она вероятна при различных нарушениях сознания и в коматозном состоянии. При этом развиваются поражение слизистой оболочки бронхов, их отек и обтурация просвета с последующим присоединением инфекции и развитием полной картины пневмонии.

Различают три группы факторов, способствующих аспирации (микроаспирации), являющейся в дальнейшем причиной пневмонии.

1. Расстройства сознания (травма головы, алкогольная интоксикация, передозировка лекарственных средств, главным образом седативных и снотворных, общая анестезия, остановка сердца и другие механизмы комы).

2. Расстройства механизма глотания и функции пищевода (псевдобульбарный паралич, повреждения гортани, трахеосто-ма, обструкция пищевода, недостаточность пищеводного сфинктера, ахалазия, трахеопищеводная фистула, назогастральный дренаж).

3. Расстройства кашлевого рефлекса (местная анестезия гортани и трахеи, myastenia gravis, передозировка наркотических средств, постнаркозная депрессия).

Учитывая многообразие форм легочной патологии, возможных в послеоперационном периоде, но не являющихся собственно пневмонией, целесообразно определить точные критерии для постановки диагноза послеоперационной пневмонии. Такими критериями являются: 1) рентгенологически определяемые с одной или с обеих сторон более или менее обширные ограниченные инфильтраты; 2) температура тела выше 38°С в течение 24-—36 ч; 3) существенное ухудшение общего состояния, сопровождающееся тахикардией; 4) появление гнойной мокроты через 48 ч после начала пневмонии; 5) физикальные симптомы в форме ослабления дыхания в зоне воспаления и в ряде случаев множество влажных разнокалиберных хрипов и (или) плевральных шумов; 6) у части больных кашель, боли в грудной клетке при глубоком вдохе и одышка; 7) лейкоцитоз со сдвигом влево.

Иногда диагноз послеоперационной пневмонии трудно поставить из-за отсутствия и стертости классических признаков, а также из-за вмешательства других факторов, характерных для послеоперационного периода, например жидкостной перегрузки легких, симптомов изолированного интерстициального отека легких, застойных легких в связи с сердечной недостаточностью у больных пожилого возраста и др.

Основой лечения послеоперационной пневмонии является наиболее раннее назначение адекватно подобранных (по чувствительности флоры) антибиотиков. В значительной степени лечение может зависеть от характера этиологических факторов, упомянутых выше. При очевидной аспирации показана срочная бронхоскопия (см. также раздел 4.3). Так же как при синдроме Мендельсона, назначение стероидных гормонов при послеоперационной пневмонии нецелесообразно [Richardson J. D., 1988].

По нашим наблюдениям, важным элементом лечения является назначение малых доз гепарина (2500 ЕД 4 раза в сутки под кожу живота). У ряда больных целесообразно дополнять лечение назначением 0,3—0,5 г ацетилсалициловой кислоты 1 раз в 2 сут в качестве тромбоцитарного антиагреганта.

Лечение антибиотиками продолжают в течение 3—4 дней после нормализации температуры тела, чтобы общий курс лечения составил 7—10 дней.

Показаны также физические методы лечения: дыхательная гимнастика, перкуссионный массаж, постуральный дренаж бронхов, ингаляции и назначение муколитических препаратов.