3.2. Эндокринная регуляция метаболизма

 Обширность и характер повреждения являются определяющими моментами метаболических и эндокринных сдвигов, которые наступают после травмы и хирургических вмешательств. В настоящее время нет возможности количественно оценить этот фактор, однако, исходя из характера повреждения, можно приблизительно прогнозировать выраженность и направленность этих изменений. Различают четыре фазы развития метаболического ответа на вмешательство [Moore F., 1968]. Точные границы между этими фазами, а также длительность их вариабельны и зависят от ряда факторов, главным образом от исходного состояния организма и характера заболевания или травмы.

Первая фаза — фаза повреждения, или «адренокортикоидная фаза». После травмы или больших вмешательств длительность ее составляет 2—4 дня. Эндокринные и метаболические изменения связаны в основном с влиянием адренергических и адренокортикоидных гормонов и характеризуются выраженным катаболизмом. Наиболее важным метаболическим признаком является отрицательный азотистый баланс даже при достаточном покрытии энергетических и белковых потребностей.

Вторая фаза — фаза гормонального разрешения — выявляется между 3-м и 7-м днем заболевания и продолжается 2—3 дня. Может проявляться очевидным улучшением состояния больного и исчезновением всех гормональных сдвигов, однако азотистый баланс может оставаться отрицательным.

Третья фаза — фаза восстановления мышечной массы — характеризуется преобладанием анаболизма и положительным азотистым балансом в сочетании с клиническими признаками восстановления объема и силы мышц, длится 2—5 нед после травмы или крупной операции.

Четвертая фаза — фаза накопления жира — может продолжаться несколько месяцев, характеризуется восстановлением запасов жира в организме до исходного уровня.

Многочисленные исследования показали, что метаболическая реакция на травму опосредуется прежде всего гуморальными механизмами [Moore F., 1959]. Эндокринная гиперактивность проявляется особенно четко в первой фазе [Maxwell М. Н., Kleman С. R., 1972]. В фазе повреждения прежде всего происходит активация мозгового слоя надпочечников и симпатической нервной системы, что проявляется повышением уровня катехоламинов в крови и моче.

В периоде стресса любого происхождения и немедленно после него повышается уровень практически всех гормонов надпочечников — глюкокортикоидов и минералокортикоидов. Существенно возрастает концентрация свободного кортизола в плазме [Johnston I. D. А., 1974].

Эта реакция совпадает с уменьшением экскреции Na+ и воды. В том же периоде можно отметить исключительно высокое содержание альдостерона в крови (иногда оно увеличивается в 10 раз) [Casey A. H. et al., 1957]. Существует мнение [Johnston I. D., 1974], что введение перед операцией спиронолактона — антагониста альдостерона — увеличивает экскрецию Na+ в послеоперационном периоде. Однако в дальнейшем эта точка зрения была подвергнута сомнению. Наш опыт использования одного из антагонистов альдостерона — альдактона, который мы вводим внутривенно по 200—300 мг/сут, свидетельствует об увеличении натрийуреза в послеоперационном периоде. При выраженной олигурии почечного происхождения альдактон рекомендуется применять в сочетании с салуретиками.

Вопрос о первичной роли альдостерона в регуляции натрий-уреза, в частности о задержке Na+ в послеоперационном периоде, окончательно не решен. У детей с нарушением продукции альдостерона имеется тенденция к реабсорбции почти всего Na+, фильтруемого в клубочковом аппарате. С другой стороны, у больных, перенесших адреналэктомию и поддерживаемых только введением расчетных доз глюкокортикоидов, задержка Na+ в послеоперационном периоде невелика. В настоящее время известно, что альдостерон является одним из главных факторов задержки Na+ после стрессовых ситуаций, в том числе после операций и травмы. Однако нельзя исключить, что в его отсутствие эта роль переходит к каким-то другим факторам.

Установлено, что в регуляции экскреции Na+ после солевой нагрузки принимают участие малоизвестные факторы, которые названы натрийурическими гормонами и «третьим фактором». Установлен очень короткий срок их существования и высказано предположение, что они образуются в мозге. В дальнейшем было выяснено, что местом их продукции являются почки, поскольку внутриартериальное введение экстракта кортикального слоя почек давало натрийурический эффект [Mills J., 1970].

Выраженность натрийуреза зависит от интенсивности почечного кровотока. Периодические окклюзии почечных вен могут усилить экскрецию Na+. Механизм, регулирующий натрийурез, зависит также от характера распределения кровотока между поверхностными и глубокими кортикальными нефронами.

Под влиянием травмы происходит активация функции щитовидной железы [Johnston I. D. А., 1974]. Усиление катаболизма белков в стрессовых ситуациях обусловлено главным образом высоким уровнем тиреоидных гормонов (свободный тироксин и трийодтиронин). Однако документировать это повышение в клинических условиях обычно не представляется возможным.

Почки под влиянием стресса, травмы и операции способны выделять ряд других вазоактивных веществ, которые можно отнести к гормональным [Bevan H. В. et al., 1973J. Среди них одно из первых мест по значимости занимает ренин, высвобождающийся при нарушении почечного кровообращения и ишемии. Ангиотензин-II — другой важнейший гормон, высвобождаемый непосредственно корковым веществом почки и оказывающий воздействие непосредственно на сосудистую систему почек. Основными функциями этого гормона, физиологическая активность которого связана с ренином, являются регуляция распределения кровотока между поверхностными и юкстамедуллярными нефронами и, следовательно, регуляция натрийуреза. Продукция этих гормонов, как установлено в многочисленных клинических наблюдениях, значительно повышается при критических состояниях.

Наряду с этими гормонами одним из важнейших факторов регуляции концентрационной и экскреторной функции почек является АДГ, выделяемый задней долей гипофиза. Концентрация АДГ, равная в норме 0,05—6 мкг/мл, под влиянием травмы повышается в 10—100 раз. Основной механизм действия АДГ заключается в задержке выведения водной фракции мочи, называемой свободной водой. В норме концентрация поваренной соли в моче составляет 0,18%, т. е. тоничность мочи в 5 раз ниже тоничности плазмы. Тормозящее влияние АДГ распространяется главным образом на выделение именно водной фракции мочи. Таким образом, метаболическая реакция на травму или любое вмешательство выражается прежде всего в снижении способности организма выводить свободную воду в связи с повышением уровня АДГ в крови. Пусковым моментом повышения секреции АДГ является раздражение гипоталамических осморецепторов при повышении осмоляльности плазмы, обычно возникающей при травме и операции. После операции повышенный уровень АДГ сохраняется в течение нескольких дней и начинает постепенно падать на 3—4-й день. Как показывает практика, в послеоперационном периоде антидиуретический эффект значительно снижается, если больной получает жидкостей примерно на 2 л больше измеренных потерь.

Действие АДГ в послеоперационном периоде в ряде случаев проявляется длительно, несмотря на то, что развивается гипотоничность плазмы в связи с увеличением объема внеклеточного пространства и перераспределением Na+ (повреждения натриевого насоса). Этот эффект, пока еще плохо объяснимый теоретически, наиболее отчетливо проявляется в течение первых 2—3 сут после операции.

В фазе восстановления возобновляется осморецепторный контроль секреции АДГ и вновь налаживается адекватный диурез.

В I фазе критического состояния наблюдается повышение секреции глюкокортикоидов как результат освобождения АКТГ. Это легко документируется заметным повышением уровня глюкокортикоидов в плазме в течение 24—48 ч, а также увеличением экскреции 17-оксикортикоидов с мочой в течение нескольких дней и внезапным снижением количества эозинофилов в крови в течение 2—4 сут после операции. Не менее важна гиперпродукция АКТГ, сопровождающая любое обширное повреждение. Нервные импульсы из области повреждения (независимо от его характера) поступают в гипоталамус, где вызывают образование кортикотропиносвобождающего фактора [Krulich L., McCann S. M., 1966], который стимулирует секрецию АКТГ. Уровень АКТГ повышается немедленно после травмы или начала большой операции и продолжается 2—4 сут, если даже травмирующий фактор устранен и послеоперационный период протекает без осложнений. Секреция АКТГ продолжается, а иногда и усиливается при выраженном шоке, сепсисе, обширном некрозе тканей.

Еще в 1914 г. W. Cannon обратил внимание на то, что в стрессовых ситуациях активируется деятельность сердечно-сосудистой системы. Он связал этот эффект с высоким уровнем адреналовых гормонов. Действительно, как было установлено позже, уровень адреналина в крови возрастает в десятки раз. Еще более выражено повышение концентрации норадреналина. При этом в моче определяется большое количество метаболитов этих гормонов. Адреналин стимулирует метаболизм пурино-вых соединений и в значительной степени обусловливает отрицательный азотистый баланс. Поскольку адреналин обеспечивает увеличение печеночного кровотока, он не только повышает уровень глюкозы в крови, но и стимулирует метаболизм пирувата и лактата в печени.