2.3. Показатели кислотно-основного состояния крови и методы их определения

 Показатели КОС определяют классическим эквилибрационным микрометодом Аструпа (с интерполяционным расчетом Рсо₂) или методами с прямым определением Рсо₂ (табл. 2.3). В основу метода Аструпа положена взаимная тесная физико-химическая зависимость между главными компонентами, от которых зависит равновесие кислот и оснований в организме. Для этого используют метод построения линий на специальной (криволинейной) номограмме Сиггаарда-Андерсена по истинному рН и величинам рН в двух пробах крови, эквилибрированных в газовой среде с содержанием СО₂ 4 и 8%.

Таблица   2.2. Расстройства КОС

Таблица  2.3. Показатели кислотно-основного состояния

В диагностике расстройств КОС важна не только констатация самого факта расстройства, но правильная его интерпретация. Возможны три подхода к оценке выявленных фактов: на основе существующих номограмм, на основе таблиц и логический. Первые два являются классическими подходами и рассмотрены нами выше. Последний же может быть осуществлен при учете трех логических аксиом, которые были предложены Ассоциацией кардиологов США,— так называемых трех золотых правил. Хотя все три аксиомы принципиально вытекают из уравнения Гендерсона — Гассельбалха, они основаны на предположении, что это уравнение может оказаться справедливым не во всех случаях. Главное достоинство «золотых правил» в том, что они облегчают клиническую сторону интерпретации расстройств КОС организма.

1. Изменение Рсо₂ крови на 10 мм рт. ст. обусловливает реципрокное изменение рН на 0,08. Например, если Рсо₂ повысилось на 10 мм рт. ст. против нормального (40 мм рт. ст.), то рН в нормальной ситуации должно .снизиться с 7,4 до 7,32. Это будет указывать на чисто респираторный характер найденного изменения рН. Если показатель рН изменяется сильнее, чем ожидается при расчете по первому «золотому» правилу, то имеются основания считать, что в изменениях рН принимает участие, помимо респираторного, и метаболический компонент, например накопление органических кислот.

2. Изменение рН на 0,15 является результатом изменения концентрации буферных оснований на 10 ммоль/л. В сущности эта величина, если отбросить компенсирующие респираторные факторы, представляет собой понятие избытка (или дефицита) оснований (BE). В этом случае изменение рН является разницей между истинным рН и рН, рассчитанным на основе первого «золотого правила». Например, если измеренная величина рН составила 7,25, а Рсо₂ — 40 мм рт. ст., то это, как известно, свидетельствует об отсутствии респираторной компенсации и означает, что отклонение рН от нормального (7,4) обусловлено дефицитом оснований, т. е. BE составляет — 10 ммоль/л. Следовательно, ацидоз носит чисто метаболический характер.

Оба правила позволяют выявить не только изолированные, но и одновременные изменения метаболического и респираторного компонентов, но не позволяют ответить на вопрос, какая патология первична, а какая является компенсирующим изменением. Возможна также ситуация, когда оба выявленных изменения (и респираторное, и метаболическое) имеют первичный характер и возникают независимо друг от друга. Например, при Рсо₂ 55 мм рт. ст. и рН 7,36 мы делаем заключение о наличии гиповентиляции. Но по первому правилу при такой величине Рсо₂ следовало бы ожидать снижения рН до 7,28. Установленная разница рН, равная 0,08, указывает на участие в кислотно-основном статусе метаболического фактора в форме избытка оснований приблизительно 5 ммоль/л. Таким образом, у больного имеется респираторный ацидоз в сочетании с метаболическим алкалозом. Случай, типичный, например, для хронического обструктивного заболевания легких, когда задержка СОг сочетается с компенсаторной реакцией почек, приводящей к задержке бикарбонатов в организме. Подобная ситуация может возникнуть также внезапно, например после остановки сердца при неадекватной вентиляции легких и избыточном введении бикарбоната для коррекции ацидоза.

3. Это правило представляет собой формулу для быстрого расчета избытка или дефицита бикарбоната в целостном организме и основано на предположении, что внеклеточное пространство, включая плазму (т. е. водный объем распределения бикарбоната), составляет ¹/₄ массы тела: