Глава 10. Питание больных в критических состояниях

Важнейшим элементом лечения и ведения больных, находя­щихся в критических состояниях, является их питание. В зави­симости от обстоятельств болезни и усвоения организмом боль­ного питательных субстратов оно может быть осуществлено энтеральным или парентеральным путем.

Энтеральное питание. Основным условием успеха энтерального питания является хотя бы частично сохранившаяся функ­ция желудочно-кишечного тракта, обеспечивающая возмож­ность следующих кишечных функций: пассажа пищевых масс; достаточной экскреции кишечных ферментов для расщепления и обработки питательных ингредиентов; всасывания питатель­ных ингредиентов.

Достаточная длина тонкой кишки также является одним из условий успеха энтерального питания.

Используют специальные трубки из полиуретана № 8 по шкале Шарьера (Entriflex) длиной 36 дюймов (назогастраль-ные) и 43 дюйма (назодуоденальные), снабженные гибким ме­таллическим стилетом для облегчения введения и покрытые специальным составом (гидромером), который при увлажнении становится очень гладким. Это облегчает прохождение пищевых масс по трубке. На конце трубки имеется камера с ртутным болюсом для рентгенологического контроля его положения и облегчения проникновения трубки в двенадцатиперстную кишку.

Трубку вводят в желудок через один из носовых ходов по­сле предварительной анестезии его слабым раствором дикаина или ксилокаина (ксилэстезина). У больных без сознания назогастральный зонд вводят под контролем ларингоскопа. Необхо­димо путем отсасывания убедиться в отсутствии остаточного содержимого в желудке. При длительном кормлении каждые 6 ч трубку промывают изотоническим раствором хлорида на­трия.

В систему мониторирования энтерального питания входят следующие мероприятия:

1. Ежедневное взвешивание.

2. Точный ежедневный (в ряде случаев 8-часовой) учет (с регистрацией в специальной карте) количества введенной пи­тательной смеси.

3. Учет количества полученных больным энергетических (не­белковых) и белковых калорий.

4. Точный ежедневный (в ряде случаев 8-часовой) учет и ре­гистрация диуреза.

5. Ежедневный контроль положения конца зонда.

6. Ежедневный клинический контроль стула.

7. Ежедневный контроль гликемии, концентрации электро­литов в плазме, оценка функции почек и печени.

Смеси для кормления вводят с помощью устройства типа «Инфузомат» или капельным путем через одноразовую систему без фильтра. Темп введения питательной смеси рассчитывают в зависимости от калоража и общего объема ее. Энтеральное питание при необходимости можно осуществлять в течение су­ток, хотя более целесообразно ограничивать его периодом в 8—12 ч.

В начале процедуры энтерального питания у больного (из-за эффекта высокой тоничности питательной смеси) могут воз­никнуть тошнота, дискомфорт в области желудка, усиление перистальтики, иногда диарея. Поэтому целесообразно стре­миться к снижению осмоляльности смеси, употребляемой на на­чальных стадиях кормления. Для этого стандартную смесь, со­держащую 1 ккал в 1 мл, разводят вдвое. Концентрированные смеси разводят вчетверо. Разведенную смесь вводят в течение 1-х суток по 50 мл/ч. В 1-е сутки кормления больной должен получить 600 ккал. Через каждые 6 ч кормления, т. е. после введения 300 мл смеси при назогастральном варианте, проверя­ют эвакуацию питательной смеси из желудка и остаточное ее количество путем отсасывания. При задержке смеси в желудке темп инфузии снижают. Таким образом, при потребности в 2400 ккал/сут общая схема энтерального питания может вы­глядеть следующим образом (табл. 10.1).

Таблица 10.1. Схема энтерального питания на 5 дней

Если по каким-либо причинам темп кормления временно за­медляется, то никогда не следует «догонять» ускорением вве­дения смеси. При возникновении диареи или желудочного дис­комфорта всегда необходимо снизить темп кормления, а также уменьшить концентрацию раствора.

Общие требования к питательным смесям следующие.

1. Количество белковых калорий — 10—15%.

2. Количество жировых калорий — 30%.

3. Количество углеводных, калорий —50—60%.

4. Количество витаминов и минералов должно соответство­вать требованиям ФАО/ВОЗ.

Питательные смеси, изготовленные на основе цельного моло­ка, плохо переносятся и хуже усваиваются некоторыми паци­ентами из-за наличия лактозы.

Применяют также диеты с определенной формулой, так на­зываемые элементные диеты, которые могут содержать различ­ные аминокислоты, трипептиды, а также триглицериды со сред­ней и длинной цепью, жиры, (до 3—5% по калоражу) и другие компоненты, нетипичные для обычных питательных смесей. Эти продукты имеют низкую вязкость и лишены лактозы.

В нашей стране применяют белковый и низколактозный энпиты и сбалансированную по основным нутриентам смесь инпитан, разработанные Институтом питания РАМН, с содержанием 440 ккал на 100 г сухого вещества.

Показания к зондовому энтеральному питанию следующие.

1. Невозможность приема пищи через рот в связи с нару­шением акта глотания и опасностью аспирации пищи, т. е. при различных формах бульварных расстройств, например при бо­ковом амиотрофическом склерозе.

2. Невозможность питания в связи с различными пораже­ниями челюстно-орального аппарата, например в практике че-люстно-лицевой хирургии [Грицук С. Ф. и др., 1988].

3. Продолжительные коматозные состояния без существен­ных нарушений функций тонкой кишки.

4. Крайне тяжелые состояния, например септические или вы­званные другими инфекционными заболеваниями [Жуков А. О. и др., 1988], когда функция кишечника остается полностью или частично сохраненной.

5. Синдром короткой кишки.

6. Невротическая анорексия.

7. Распространенные раковые процессы с сохранением функ­ции ТОНКОЙ; И ТОЛСТОЙ КИШКИ.

8. Распространенная скелетная и мышечная травма, сопро­вождающаяся выраженным катаболизмом.

9. Состояния, сопровождающиеся снижением функции под­желудочной железы.

Парентеральное питание. Главными препаратами для парен­терального питания являются гидролизаты белка, растворы аминокислот, углеводов, жировые эмульсии, растворы электро­литов, витамины и анаболические гормоны.

Аминокислотные растворы образуют две большие группы.

1. Гидролизаты белка получают путем кислотного или фер­ментативного гидролиза гетерогенных белков животного или растительного происхождения (казеин, белки крови, фибрин крови крупного рогатого скота, плаценты и др.). Содержание азота в них составляет 7—9 г/л, при этом около 50% в виде азота аминокислот; рН растворов колеблется от 5,7 до 6 7

Наличие в гидролизатах белка гумусовых веществ, свободных пептидов, а также аммиака снижает их качество и питатель­ную ценность и существенно ограничивает применение. В нашей стране применяли гидролизат казеина под названием «гидро­лизин Л-103» и «аминопептид-2». Широко применялся также выпускаемый в Швеции аминозол — хорошо очищенный 10% раствор гидролизата казеина с добавлением триптофана, фрук­тозы, электролитов и спирта.

2. Растворы кристаллических чистых аминокислот. Разли­чаются они в основном общей концентрацией аминокислот, их комбинацией, отношением эссенциальных к неэссенциальным, а также электролитным составом и набором витаминов.

Обильная информация о различных аминокислотных смесях носит порой откровенно рекламный характер, что не дает воз­можности выявить действительно оптимальное сочетание ами­нокислот в смеси. С другой стороны, различные состояния ор­ганизма требуют, по-видимому, применения различных, а не одинаковых сочетаний.

Большинство применяемых официнальных аминокислотных растворов в сочетании с энергетическими субстратами обеспе­чивает положительный азотистый баланс. В растворах синтети­ческих аминокислот мориамине С-2 (Япония), альвезине (Герма­ния), вамине и фреамине (Швеция), имеющих в своем составе, помимо аминокислот, электролиты, микроэлементы и витамины, содержание общего (аминного) азота составляет 8—12 г/л.

Количество азота, необходимого для среднего взрослого че­ловека в сутки, по данным ФАО/ВОЗ [Суджян А. В., 1973; Ко-шелев Н. Ф., 1975], составляет от 0,45 до 1 г на 1 кг массы те­ла. Эта норма может быть обеспечена введением 2—2,5 л гид-ролизатов белка или 1—1,5 л аминокислотных смесей в сутки. При проведении парентерального питания совершенно обяза­тельно такое сочетание легкоусвояемого энергетического ком­понента (углеводов и источника азота — аминокислот), которое давало бы не менее 180—200 ккал на 1 г азота.

Противопоказаниями к введению гидролизатов белков и ами­нокислотных смесей являются: 1) почечная и печеночная недо­статочность; 2) дегидратация (любые формы); 3) гипоксемия; 4) шоковые состояния.

Жировые эмульсии готовят из различных раститель­ных жиров, например из соевого масла (интралипид — Витрум, Швеция, липофундин — Браун, Германия) или из хлопкового масла (липофундин — Браун, липифизан — Эгик, Франция) с добавлением субстратов — фосфолипидов яичного желтка, сое­вого лецитина, соевого фосфолипида, глицерина, сорбитола, кси-литола и др. Калорийность жира составляет 9,3 ккал/г (39 кДж/г). Выпускают жировые эмульсии в виде 10 и 20% составов во флаконах, обеспечивающих соответственно 1000 и 2000 ккал/л. Оптимальная доза жиров в клинических условиях составляет 1—2 г/кг в сутки [Wrezlind A., 1972]. Наибольшее распространение получила жировая эмульсия интралипид (Шве­ция) с размерами жировых частиц не более 0,1—0,5 мкм.

Противопоказания к парентеральному введению жировых эмульсий: 1) гиперлипемия; 2) печеночная недостаточность; 3) отек головного мозга; 4) почечная недостаточность; 5) ин­фаркт миокарда; 6) шоковые состояния; 7) диабет.

Углеводы являются наиболее доступным источником энергии. Энергетическая ценность всех углеводов одинакова и составляет 4 ккал/г (16,75 кДж/г).

Здоровый человеческий организм может легко ассимилиро­вать до 600—800 г глюкозы без экзогенного инсулина. По дан­ным S. G. Schults (1975), максимальная скорость утилизации глюкозы в норме составляет 0,9 г(кг-ч) при введении инсулина. Таким образом, коэффициент утилизации глюкозы высок. Глюкоза является основным источником энергии. Вместе с тем алиментация глюкозой имеет не только метаболическое, но и азотсберегающее значение [Allison R., 1977, 1978]. В этом отношении глюкоза — значительно более ценный субстрат, чем жиры, которые включаются в метаболизм медленно и не только неспособны тормозить глюконеогенез, но сами участвуют в нем. р Это обстоятельство дает основание использовать глюкозу с инсулином в качестве основного компонента парентерального питания и ни в коем случае не заменять ее жиром, несмотря , на высокий калорический выход последнего.

Рекомендуется применять несколько повышенные дозы инсулина. Обычно бывает достаточным введение 1 ЕД на 3 г сухой массы вводимой глюкозы. Оптимальный уровень в крови сахара при 4-кратном определении его в течение суток должен колебаться от 5 до 10 ммоль/л (0,9—1,8 г/л). Наиболее це­лесообразно для углеводной алиментации использование 10% и 20% растворов глюкозы. При этом организм получает от 400 до 800 ккал при введении каждого литра раствора. Раньше использовали также более концентрированные — 40% и 50%—растворы. Однако контроль эффектов и нежелательных сторон такого лечения затруднителен, в связи с чем широких реко­мендаций подобный метод не имеет.

Фруктоза по своим энергетическим свойствам равноценна глюкозе; ее концентрированные растворы почти не раздражают внутреннюю оболочку вен. Является инсулиннезависимым углеводом.

Фруктоза особенно показана при нарушении функции под­желудочной железы. Она обладает гепатопротекторным дейст­вием и при нарушении усвояемости глюкозы продолжает рас­щепляться. В этих условиях фруктоза метаболизируется и утилизируется быстрее, чем глюкоза. Скорость введения не должна превышать 2 г/(кг-ч) [Froesch E. R., 1976].

Сорбит — шестиатомный спирт из группы сахарных алкоголей. Так же как и фруктоза, является инсулиннезависимым углеводом. Энергетически равен глюкозе.

Алкоголь имеет выраженный азотсохраняющий эффект. Это было установлено в эксперименте еще в прошлом веке. Во из­бежание интоксикации рекомендуется вводить 5—8% растворы алкоголя со скоростью не более 17—20 мл/ч. Общая доза вве­денного за сутки спирта не должна превышать 1 г/кг. Его энер­гетический выход достаточно высок и составляет 7 ккал/г (29,3 кДж/г). Целесообразно вводить до 70 г абсолютного спирта в сутки, предварительно разведенного глюкозой до 5—6% концентрации.

Обеспечение организма водой и электролитами при паренте­ральном питании осуществляется различно, начиная с вливания 0,9% раствора хлорида натрия и кончая эквилибрированными растворами электролитов.

Минеральные дещества принимают активное уча­стие в осуществлении большинства реакций, протекающих в ор­ганизме. Потребность в минеральных веществах и электролитах представлена в табл. 10.2.

Таблица 10.2. Суточная потребность в минеральных веществах и электролитах [Покровский А. А., 1966]

Официнальные растворы препаратов для парентерального питания (например, аминозол), а также жировые эмульсии име­ют в своем составе достаточное количество фосфатов (15—18 ммоль/л). При длительном парентеральном питании необ­ходимо вводить дегидрированные соли фосфора в виде фос­фата натрия или фосфата калия. Возмещение возникающих в ходе болезни потерь магния осуществляют введением в состав смесей хлорида или сульфата магния (до 12 ммоль/сут).

Витамины. Используют наборы водорастворимых и жи­рорастворимых витаминов (солювит и липовит). Введение ви­таминов целесообразно лишь при полном аминокислотном обе­спечении, в противном случае они выводятся с мочой как ино­родные вещества. Рекомендуются следующие дозы витаминов (табл. 10.3).

Таблица 10.3. Суточные нормы, витаминов [Dudrick S. J., 1970]

Рекомендуется также вводить витамин К, участвующий глав­ным образом в синтезе протромбина и коагуляционных факто­ров VII, IX, X и V. Точная суточная доза препарата неизвестна. По оценкам, она должна быть не менее 2 мг/сут.

Применение анаболических гормонов (ретаболил, неробол и др.) значительно усиливает анаболические эффекты паренте­рального питания. Однако они эффективны лишь при полном энергетическом покрытии.

Показания к парентеральному питанию следующие.

1. Необходимость предоперационной или послеоперационной коррекции сниженного статуса питания больного, когда потеря массы тела составляет более 10% от исходной.

2. Синдром короткой кишечной петли.

3. Состояния, требующие полного функционального покоя кишечника на длительный период (острый панкреатит, кишеч­ный свищ, диарея).

4. Состояния, вызванные полной обструкцией желудочно-кишечного тракта.

5. Состояния, вызванные обширной травмой и ожогом, ког­да энтеральное питание невозможно (или возможность его рез­ко ограничена).

6. При наличии злокачественных опухолей, когда больной не может получать полноценное питание или лечится курсами рентгенотерапии или химиотерапии.

7. Хронические воспалительные заболевания кишечника у, отдельных больных: неспецифический язвенный колит, болезнь Крона.

8. Коматозные состояния, а также состояния, при которых больные не могут питаться самостоятельно по неврологическим обстоятельствам, например при псевдобульбарном параличе, боковом амиотрофическом склерозе.

9. Состояния, при которых больные отказываются от еды, например невротическая анорексия.

10. Сердечная, почечная или печеночная недостаточность у отдельных больных, когда возникают специальные (особые) обстоятельства, обусловливающие необходимость парентераль­ного питания.

Принципиальные положения методических рекомендаций следующие.

1. Средняя калорическая потребность взрослого человека в норме составляет 24 ккал/(кг-сут) — 100 кДж/(кг-сут).

2. Объем парентерального питания увеличивают при перито­ните на 20—40% по сравнению с должным; при септических состояниях — на 5—8% на каждый градус температуры тела сверх 37 °С; при обширных ожогах II—III степени — на 50— 100%; при сложных переломах крупных трубчатых костей — на 10—30%.

3. Минимальная суточная потребность организма в азоте составляет 0,25 г/кг. Отношение небелковых калорий к азоту (ккал/г) должно составлять 200:1.

4. Минимальная суточная потребность в электролитах: натрий 2,4 ммоль и калий 2,0—2,2 ммоль на 100 вводи­мых кал/сут. Остальные электролиты вводят согласно нор­мам, приведенным в табл. 10.2. Минимальная потребность кальция составляет 400—600 мг и фосфора — 500—1000 мг на 2500 ккал/сут.

5. Умеренная передозировка водорастворимых витаминов не имеет существенного значения — интоксикация не возникает да­же при выраженной почечной недостаточности; передозировка жирорастворимых витаминов A, D и Е может вызвать инто­ксикацию.

6. Парентеральное питание не должно использоваться как метод повышения ЦВД и поддержания объема циркулирующей крови.

7. Все питательные ингредиенты вводят только через кате­тер, расположенный в одной из центральных вен (кава-катетер).

8. Все растворы, вводимые через катетер, должны быть по­догреты до температуры человеческого тела, и вливание долж­но осуществляться через системы одноразового пользования.

9. Каждый флакон с раствором аминокислот и взвесью жи­ров должен быть внимательно обследован визуально. Недопу­стимо наличие взвесей и хлопьев в растворах, а также выпаде­ние жировых скоплений на стекле флаконов.

10. 10% и 20% жировые эмульсии имеют одинаковую (нор­мальную) тоничность и могут в связи с этим иногда перели­ваться в периферическую вену.

11. Азотсодержащие препараты вводят медленно (не чаще 60 капель/мин) и обязательно совместно с источником энер­гии (глюкозой, жировой эмульсией, спиртом).

12. Жировые эмульсии переливают со скоростью 10 ка­пель/мин в течение первых 10 мин, 30 капель/мин в течение

последующих 10 мин, далее — не быстрее 100 капель/мин при условии хорошей переносимости жира. За 2 ч может быть пе­релито не более 50 г чистого жира. Более 100 г жира в сутки (500 мл 20% жировой эмульсии интралипид) вливать не сле­дует.

13. При вливании жировых эмульсий обязательно добавля­ют в каждый флакон 2500 ЕД гепарина и 15 ЕД инсулина.

14. Скорость введения глюкозы не должна превышать 0,5 г/(кг-ч). Инсулин целесообразно вводить подкожно из рас­чета 1 ЕД на 3—4—5 г сухой глюкозы.

15. В растворы в официнальной расфасовке можно добав­лять путем прокола пробки: в жировые эмульсии — гепарин, в растворы аминокислот — препараты витаминов, в глюкозу —все остальные ингредиенты инфузионной терапии.

16. Парентеральное питание осуществляют только в дневное время. Целесообразно начинать в 9 ч утра и заканчивать в 16 ч.